Le Malattie Infiammatorie Croniche Intestinali (M.I.C.I.)

 

D) Cosa si intende per malattie infiammatorie croniche intestinali?

D) Quante sono in Italia le persone affette da MICI?

D) Quali sono i sintomi delle MICI?

D) Vista la simile sintomatologia iniziale,come è possibile distinguere le due forme patologiche?

D) Come si arriva ad una corretta diagnosi?

D) I pazienti affetti da MICI possono avere problemi relativi alla fertilità e/o alla gravidanza?

D) Quali sono le complicanze delle MICI?

D) Qual’è la terapia medica delle MICI?

D) Come è la prognosi delle MICI?

D) Quali sono le complicanze piu’ frequenti nella m. di Crohn?

D) Quali sono i principi generali nella terapia chirurgica della malattia di Crohn?

D) Qual’ è oggi la tendenza?

D) Ci sono tecniche chirurgiche nuove per questo tipo di trattamento?

D) Quali sono le indicazioni all'intervento chirurgico nella colite ulcerosa?

D) Che tipo di intervento chirurgico necessita?

D) Come è la prognosi delle MICI?

 

Intervista con:

Dr. ROCCO COSINTINO

Medico - Gastroenterologo

Dirigente Medico di I livello

U.O di Gastroenterologia ed Endoscopica Digestiva

Azienda Ospedaliera S.Camillo/Forlanini – Roma -

 

D) Cosa si intende per malattie infiammatorie croniche intestinali?

R) Per malattie infiammatorie croniche intestinali (M.I.C.I o in inglese I.B.D) si intendono

essenzialmente la rettocolite ulcerosa e la malattia di Crohn.Queste sono due patologie ad

eziologia non del tutto chiara,anche se è acquisito che componenti della microflora intestinale

costituiscano il “drive” antigenico che induce e mantiene lo stato di flogosi.Sembra esistere anche

una predisposizione familiare,mentre è escluso che siano coinvolti fattori alimentari e non ci sono

diete speciali da seguire,anche se in alcuni casi in fase attiva può essere piu’ tollerabile un regime

dietetico scarso in fibre.Al momento non esistono procedimenti che possano modificare la storia

naturale delle MICI ,né si possono predire eventuali riaccensioni,neppure quando in seguito a

trattamenti terapeutici non siano piu’ evidenti segni di malattia.

 

D) Quante sono in Italia le persone affette da MICI?

R) Per queste due patologie,allo stato attuale,non esiste un Registro Nazionale o dati

epidemiologici attendibili.Comunque,si stima che in Italia ci siano circa 60-80 mila casi;negli

ultimi venti anni si è avuta una crescita continua,nel nostro Paese come in tutti quelli a sviluppo

elevato; tali patologie sono ,invece,quasi assenti nel Terzo Mondo.Per la rettocolite ulcerosa (RCU)

l’incidenza annua in Italia è valutata in 5-7 casi /100 mila abitanti ,per la malattia di Crohn (MC) in

3-4 casi /100 mila abitanti.Le MICI insorgono prevalentemente in due fasce d’età ,tra 20 e 25 anni

e poi dopo i 65,non sono rari ,comunque,casi nei bambini e negli adolescenti.

 

D) Quali sono i sintomi delle MICI?

R) anche se ci possono essere delle variazioni da caso a caso ,nella RCU i primi sintomi sono

costituiti da diarrea con muco e sangue associata a dolori addominali;nella forma piu’ distale che

colpisce solo il retto (proctite) può essere presente stitichezza e sangue rosso emesso con le

feci.Nella MC abbiamo dolori addominali in sede paraombelicale ed in fossa iliaca dx,spesso dopo i

pasti,associati a diarrea e/o febbre,talvolta a dolori articolari,dimagramento e inappetenza;altri segni

precoci della malattia possono essere fistole e/o ascessi perianali.

 

D) Vista la simile sintomatologia iniziale,come è possibile distinguere le due forme patologiche ?

R) Talvolta nella fase iniziale è difficile stabile se si tratta dell’una o dell'’altra patologia.In

generale ,tuttavia,è possibile effettuare una distinsione tra le due forme valutando l’aspetto della

mucosa:nella RCU le lesioni (ulcerazioni,iperemia,edema) sono ,in genere, a carico della mucosa

che ne è colpita in modo uniforme;il retto ,essendo il punto iniziale della malattia è sempre

colpito;la malattia è limitata al solo colon e non interessa mai l’intestino tenue.Nella MC le lesioni

interessano,prevalentemente la sottomucosa,la lesione non è uniforme e può colpire in modo

segmentarlo e, teoricamente, dalla bocca all’ano;nel 25% dei casi è presente istologicamente un

granuloma con cellule giganti.

 

D) Come si arriva ad una corretta diagnosi?

R) Non esiste un singolo test per identificare le MICI .Nel caso della RCU occorre effettuare

una colonscopia,mentre nella MC vanno eseguiti,oltre a questa,esami radiologici come una

entero-RM,oppure una enteroTAC per studiare molto bene i tessuti molli e tutto il decorso

delle anse intestinali,per stabilire l’estensione e la gravità della patologia.Sono di supporto

analisi di laboratorio ,come le prove infiammatorie (reattanti della fase acuta) che aiutano a

stabilire la presenza dell'’infiammazione.L’ecografia addominale con studio delle anse intestinali

(recentemente anche con mezzo di contrasto), è una metodica complementare a quelle su indicate

che trova una sua precisa applicazione nella diagnostica delle MICI.Vista la sua non invasività,

viene molto utilizzata anche nel follow-up di questi pazienti.

 

D) I pazienti. affetti da MICI possono avere problemi relativi alla fertilità e/o alla gravidanza?

R) Va subito detto che non esistono particolari problemi strettamente connessi con la malattia

di base.Si può affermare che,tranne un piccolo gruppo di pazienti con RCU severa,la possibilità

di condurre a termine una gravidanza e partorire un figlio sano,non è diversa da quelle della

popolazione generale.Durante la gravidanza e l’allattamento la paziente può continuare la normale

terapia senza provocare particolari problemi al feto o al bambino.Ciò vale anche per la terapia

immunosoppressiva per os e per la terapia biologica (Infliximab o Adalimumab).Quest'ultima viene

sospesa ,in via cautelare,negli ultimi tre mesi di gravidanza.Nel maschio con MICI che assume 5-

ASA può presentare una oligospermia transitoria che potrebbe influenzare la fertilità.

 

D) Quali sono le complicanze delle MICI?

R) Nel 10-20 % dei pazienti con MICI ,si possono verificare delle complicanze intestinali o

extra-intestinali.Nel restante 80-90% ,invece,risponde in maniera soddisfacente alla terapia

medica e non presenta complicanze.Nella RCU la complicanza piu’ frequente è l’emorragia

e talvolta il megacolon tossico.Un discorso a parte merita il rischio di cancro nel colon in

questi pazienti.Dopo i primi 10 anni di malattia,rischio è lievemente superiore a quello della

popolazione normale.Successivamente vi è un aumento significativo prettamente per i pazienti

con colite ulcerosa totale. Nella MC ,invece,gli episodi di occlusione intestinale da stenosi

rappresentano ,probabilmente,la complicanza locale piu’ comune. Tra le complicanze extra-intestinali

vanno segnalate malattie cutanee (eritema nodoso e il pioderma gangrenoso), lesioni orali

(aftosi buccale), poliartralgie interessanti le grandi articolazioni, spondilite anchilopoietica, colangite

sclerosante (prevalentemente nella RCU).

 

D) Qual’è la terapia medica delle MICI?

R) Molti farmaci giocano un ruolo importante nel controllo dei sintomi,nel trattamento

dell’infiammazione e nell’ostacolare le riacensioni nelle MICI.Si è soliti utilizzare una terapia per la

fase acuta (o di attività infiammatoria) ,una per la fase cronicamente attiva e,infine,una per la fase di

remissione.

Nella terapia della prima fase vengono usati comunemente i cortisonici sistemici o topici,la

sulfasalazina o la mesalazina (5-ASA), e gli antibiotici.La forma cronicamente attiva

richiederebbe una terapia cortisonica continua ,ma è meglio ,per gli effetti collaterali degli

steroidi,un’alternativa,sia pure con tutti gli interrogativi relativi all’impiego ,come gli

immunosoppressori quali l’azatioprina o il suo derivato,la 6-mercaptopurina.Nella condotta

terapeutica delle forme in fase di remissione clinica vengono usati la sulfasazina e/o la mesalazina

(5-ASA)o,nei casi piu’ gravi,l’immunosoppressore.

Nei casi in cui la malattia non risponde piu' alle comuni terapie, possiamo ricorrerre alla terapia

biologica.Da circa 15 anni è in commercio anche in Italia il Remicade (Infliximab)e da circa 7

anni l'Adalimumab (Humira).Sono farmaci di Fascia H ad uso solo ospedaliero.Si tratta di farmaci

che contengono un anticorpo monoclonale anti-TNF alfa con una forte azione anti-infiammatoria

che ,in alcuni casi,può portare sino alla “guarigione momentanea” delle lesioni ulcerative a

carico della mucosa e alla chiusura di fistole semplici .Questi farmaci,hanno l’indicazione per

le forme infiammatorie e/o fistolizzanti di MICI, resistenti alle comuni terapie.Quindi,per il

momento,non può essere considerato un farmaco di prima scelta anche se in casi molto selezionati

questo può avvenire procedendo a quella che viene chiamata terapia Top-down. Infine,ormai da

qualche anno hanno fatto ingresso nel panorama terapeutico i Probiotici.Questi sono dei preparati

di organismi vitali che,se ingeriti in quantità discrete,contribuiscono all’equilibrio microbico

dell’intestino,esercitando azioni benefiche sull’omeostasi dell’ospite.Comunque,i probiotici

meritano ancora ulteriori studi.

Nel concludere l’argomento terapia non può non essere segnalato il fattore “FUMO” che

presenta nelle due patologie degli effetti opposti.Nella MC rappresenta un fattore di rischio delle

recidive post-chirurgiche ed endoscopiche e condiziona negativamente l’andamento clinico della

malattia.Nella RCU,invece,il fumo sembra esercitare un ruolo protettivo sulla mucosa.Non sono

ancora noti i meccanismi d’azione.

 

D) Come è la prognosi delle MICI?

R) Le prospettive sono molto variabili e dipendono da molti fattori tra cui la localizzazione ed

estensione della malattia,la presenza o meno di complicanze,la risposta individuale alle terapie.La

maggior parte dei pazienti (80-85 %) presenta una buona o dicreta qualità di vita,senza necessità

di controllare la dieta ed assume terapia di mantenimento o al bisogno.Il restante 15-20% presenta

una scarsa qualità di vita legata al sopraggiungere di complicanze o alla presenza di un andamento

clinico di tipo cronicamente attivo.

 

D) Quali sono le complicanze piu’ frequenti nella m. di Crohn?

R) premesso che la malattia di Crohn può presentarsi in forma prevalentemente

infiammatoria,fibrostenosante o fistolizzzante,le complicanze piu’ frequenti che comportano che

circa l’80% dei pazienti necessiti,nel corso della propria vita,di almeno di un intervento chirurgico

di resezione intestistinale,sono le complicanze di tipo ostruttivo o fistolizzante.

 

D) Quali sono i principi generali nella terapia chirurgica della malattia di Crohn?

R) Sono i seguenti:

- l’intervento chirurgico tratta le complicanze e non influenza il decorso della malattia;

- la malattia è implacabilmente ricorrente,con una frequenza di reinterventi del 3-6% per

anno;

- occorre sacrificare meno intestino possibile ,per evitare il rischio della sindrome da

intestino corto;

- una volta posta indicazione all’intervento chirurgico,occorre agire tempestivamente

 

D) Qual’ è oggi la tendenza?

R) La tendenza attuale è quella di intervenire chirurgicamente sulla base dell'’indicazione clinica

e di seguire resezioni intestinali limitate,che possono cadere anche su tessuto microscopicamente

malato.

 

D) Ci sono tecniche chirurgiche nuove per questo tipo di trattamento?

R) I pazienti affetti da ileite,ileo-colite o colite di Crohn,generalmente non complicate da fistole od

ascessi,possono beneficiare di un approccio di tipo laparoscopico.

 

D) Quali sono le indicazioni all'intervento chirurgico nella colite ulcerosa?

Non risposta alla terapia medica

Complicanze come emorragie profuse,colon tossico o megacolon tossico

 

D) Che tipo di intervento chirurgico necessita?

Si possono fare due tipi di inteventi: la procto-colectomia totale con ileostomia definitiva oppure la

procto-colectomia totale con ricostruzione di una pouch a J con ileo-ana-anastomosi.

Nel primo caso vengono asportati completamente il retto e tutto il colon e si abbocca l'ileo

all'esterno della parete addominale dove vengono emesse le feci.In questo modo,teoricamente,la

malattia viene debellata completamente,ma il paziente non può piu' defecare per via naturale.

Nel secondo caso viene fatto in un primo tempo l'asportazione del retto,del colon , la ricostruzione

con una ansa tenuale di una tasca (pouch) che svolgerà le funzioni di una neoampolla collegata con

l'ano in modo tale che il paziente conserverà l'evacuaizone per via nautrale.Inoltre,in questa fase si

confeziona una ileostomia temporanea di protezione a monte della pouch. Dopo un tempo variabile

da 1 a 3-4 mesi viene chiusa l'ileostomia in modo tale che si ripristina il transito intesitnale per via

naturale.La pouch può andare incontro a processi infiammatori acuti e cronici (pouchiti) che ,nella

maggior parte delle volte,vengono trattate con antibioticoterapia e/o probiotici.

 

D) Come è la prognosi delle MICI?

R) Le prospettive sono molto variabili e dipendono da molti fattori tra cui la localizzazione ed

estensione della malattia,la presenza o meno di complicanze,la risposta individuale alle terapie.La

maggior parte dei pazienti (80-85 %) presenta una buona o dicreta qualità di vita,senza necessità

di controllare la dieta ed assume terapia di mantenimento o al bisogno.Il restante 15-20% presenta

una scarsa qualità di vita legata al sopraggiungere di complicanze o alla presenza di un andamento

clinico di tipo cronicamente attivo.

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